Armaghane Danesh

fa تدوین چارچوب آسیب‌شناسی نظام سلامت کشور Designing a Pathology Model of the Country’s Health System مدیریت بهداشتی Health Management پژوهشي Research زمینه و هدف: نظام سلامت ایران با مجموعه‌ای از چالش‌های پیچیده و درهم‌تنیده در سطوح ساختاری، مدیریتی، اقتصادی و اجتماعی مواجه است که کارایی، اثربخشی و عدالت در ارایه خدمات سلامت را تحت‌تأثیر قرار داده‌اند. بخش عمده‌ای از بررسی‌های پیشین، این مسائل را به ‌صورت توصیفی و پراکنده بررسی کرده‌اند و کمتر به تبیین روابط علّی و ریشه‌ای آن‌ها پرداخته‌اند، لذا هدف از این مطالعه تعیین و تدوین چارچوب آسیب‌شناسی نظام سلامت کشور بود. روش بررسی: این پژوهش از نوع مطالعه آمیخته(کیفی–کمی) و مبتنی بر رویکرد نظریه داده‌بنیاد گلیزر انجام شد. در بخش کیفی، داده‌ها از طریق مصاحبه‌های نیمه‌ساختاریافته با ۲۵ نفر از خبرگان حوزه نظام سلامت شامل؛ اساتید دانشگاه، مدیران ارشد وزارت بهداشت، رؤسای دانشگاه‌ها و مدیران مراکز بهداشتی و درمانی با استفاده از نمونه‌گیری گلوله‌برفی گردآوری شد. تحلیل داده‌ها با نرم‌افزار ATLAS.ti انجام گرفت و پایایی کدگذاری‌ها با شاخص‌های هولستی، پی‌اسکات، کاپای کوهن و آلفای کرپیندروف تأیید شد. در بخش کمی، به‌منظور تحلیل روابط علّی و سطح‌بندی عوامل استخراج‌شده، از تکنیک‌های DEMATEL و مدلسازی ساختاری–تفسیری(ISM) استفاده شد. سپس، مدل نهایی با بهره‌گیری از مدل‌سازی معادلات ساختاری(SEM) و داده‌های حاصل از پرسشنامه محقق‌ساخته در نمونه‌ای ۳۸۴ نفری از مدیران و کارشناسان حوزه سلامت در سراسر کشور اعتبارسنجی گردید. یافته‌ها: نتایج نشان داد که از میان ۳۳۰ گویه اولیه، ۳۷ کد انتخابی استخراج و در قالب ۸ بُعد نظری سازمان‌دهی شدند. تحلیل DEMATEL نشان داد که عوامل مدیریتی و حکمرانی، عوامل اقتصادی ـ سیاسی و عوامل آموزشی،پژوهشی و فناورانه بیشترین نقش علّی را در ناکارآمدی نظام سلامت دارند. هم‌چنین، نتایج ISM، عوامل را در سه سطح ریشه‌ها، واسطه‌ها و پیامدها طبقه‌بندی کرد که بیانگر ماهیت غیرخطی و سیستمی آسیب‌هاست، یافته‌های SEM نیز برازش مناسب مدل را تأیید نمود. نتیجه‌گیری: پژوهش حاضر نشان می‌دهد که اصلاح نظام سلامت ایران مستلزم مداخلات مقطعی نیست، بلکه نیازمند اصلاحات ساختاری، تأمین مالی پایدار، تمرکززدایی مدیریتی و گذار از رویکرد درمان‌محور به پیشگیری‌محور است. مدل ارایه‌شده، چارچوبی کاربردی برای سیاست‌گذاران به‌ منظور اولویت‌بندی مداخلات و ارتقای عملکرد نظام سلامت فراهم می‌آورد.   Background & aim: The Iranian health system faces multifaceted challenges at managerial, structural, economic, and social levels, which have affected its efficiency and responsiveness. Previous studies have largely focused on describing these issues rather than examining their underlying causal relationships. The present study aimed to design and validate a comprehensive hierarchical model for diagnosing the pathologies of Iran’s health system, emphasizing the identification of root causes to provide an analytical framework for policy interventions. Methods: The present mixed-method (qualitative-quantitative) study was based on Glaser's grounded theory approach. In the qualitative part, data were collected through semi-structured interviews with 25 health system experts, including university professors, senior managers of the Ministry of Health, university presidents, and managers of health and medical centers using snowball sampling. Data analysis was performed with ATLAS.ti software, and the reliability of coding was confirmed with Holst, P-Scott, Cohen's kappa, and Krappendorff's alpha indices. In the quantitative part, DEMATEL and structural-interpretive modeling (ISM) techniques were used to analyze causal relationships and rank the extracted factors. Then, the final model was validated using structural equation modeling (SEM) and data from a researcher-made questionnaire in a sample of 384 health managers and experts across the country. Results: The results indicated that out of the 330 initial items, 37 selected codes were extracted and organized into 8 theoretical dimensions. DEMATEL analysis revealed that management and governance factors, economic-political factors, and educational, research, and technological factors have the greatest causal role in health system inefficiency. Moreover, ISM results classified the factors into three levels of roots, mediators, and consequences, which reflects the nonlinear and systemic nature of the harms. SEM findings furthermore confirmed the appropriate fit of the model. Conclusion: The findings suggested that improving Iran’s health system required a shift from short-term interventions to structural reforms, sustainable financing, managerial decentralization, and a transition from a treatment-oriented to a prevention-oriented approach. The proposed model provided a practical framework for policymakers to prioritize interventions based on root causes.   نظام سلامت کشور, آسیب‌شناسی, مطالعه آمیخته, نظریه داده‌بنیاد, حکمرانی سلامت Health System, Pathology, Mixed Methods Study, Grounded Theory, Health Governance. 283 299 http://armaghanj.yums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3099-1&slc_lang=fa&sid=1 A Shakibaeifar علیرضا شکیبایی alireza.shakibaeifar@iau.ac.ir No Department of Public Administration, UAE.C., Islamic Azad University, Dubai UAE گروه مدیریت دولتی، واحدامارات، دانشگاه آزاد اسلامی، دبی، امارات متحده عربی M Hamrahi مهراذ همراهی mehrdad.hamrahi@iau.ac.ir No Department of Public Administration, Islamic Azad University, Kazeroon, Iran گروه مدیریت دولتی، واحد کازرون، دانشگاه آزاد اسلامی، کازرون، ایران R Ostovar رحیم استوار rahimostavar@yahoo.com Yes Department of Management, Zand Higher Education Institute, Shiraz, Iran گروه مدیریت، مؤسسه آموزش عالی زند، شیراز، ایران M Sharifi مسلم شریفی sharifmoslem@yums.ac.ir No Social Determinants of Health Research Center, Yasuj University of Medical Sciences, Yasuj, Iran مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم پزشکی یاسوج، یاسوج، ایران